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2018年12月10日8时左右，清原满族自治县元民集成材厂在进行木材加工作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元左右。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，县政府立即成立了由县安监局牵头，县总工会、公安局参加的清原满族自治县元民集成材厂“12.10”机械伤害一般事故调查组（以下简称调查组）对事故进行了全面调查。调查组经过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

清原满族自治县元民集成材厂（以下简称元民集成材厂），工商注册号：210423601095008，工商注册类型为个体工商户，经营场所在清原满族自治县英额门镇，经营者为井庆全，工商注册日期：2010年07月20日，经营范围：木制品制造、板方材、集成材、削片加工销售、（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。《抚顺市木材经营加工行政许可决定书》编号：抚林政准字〔2016〕清（市）16026号，经营地址：清原县英额门镇英额门村，经营项目：板方材、集成材、削片，决定书有效期2016年12月15日至2018年12月31日。该单位2018年11月份前基本处于停产状态，直至2018年10月31日将加工场地出租给刘倩男使用，2018年11月24日开始生产作业。

（二）租赁合同签订情况

2018年10月31日，因元民集成材厂经营者井庆全在广州做生意，所以由其妻子高晓娜与刘倩男签订了《厂房租赁合同》，将元民集成材厂厂房、宿舍约8000平方米的场地租赁给刘倩男经营使用，合同约定厂房租赁期限为一年，自2018年11月1日至2019年11月1日止，每月租金为人民币5000元（大写伍仟元整），双方签订合同时，承租方向出租方支付一年租金人民币60000元（大写陆万元整）。租赁合同中双方没有约定各自的安全生产管理职责，也没有签订专门的安全生产管理协议。

（三）事故受害人情况

王金泉，男，满族，1976年4月12日生，辽宁省抚顺市新宾县上夹河村人，元民集成材厂承租方刘倩男雇佣的木材加工作业人员。元民集成材厂未与其签订劳动合同，没有为其缴纳任何保险，没有对其进行安全教育培训。

（四）事故现场情况

事故发生地点为元民集成材厂木材加工锯组锯台，事故受害人王金泉在给锯组电跑车下方皮带轮上油过程中，电跑车向电锯方向移动，因电锯处于运作状态，且电跑车与电锯距离过近，导致王金泉被电锯从胸背部至右下腹锯开，造成其躯干离断伤，胸腹腔多脏器严重损伤当场死亡。

（五）事故锯组相关情况

发生事故的木材加工锯组分为电锯台和电跑车两部分，作业人员将原木放到电跑车料台后，由大锯手站在电跑车操作台上向前后推动操作杆进行电跑车前后运动操作，当电跑车向前运动，将原木推到电锯台上后，电锯将原木锯开，再向后运动退回料台重新装上原木。电跑车是靠底部一个主动轮带动两个从动轮进行前后移动，主动轮设置在三个轮子的中间，由电机带动皮带使主动轮进行转动。两个从动轮分别设置在主动轮的前后，电跑车操作杆向前推动时，主动轮与前方从动轮接触，电跑车向前运动，操作杆向后拉动时，主动轮与后方从动轮接触，电跑车向后运动。主动轮需要经常上油进行保护，防止皮带轮打滑。给主动轮上油按照行业常规操作，应由大锯手将电跑车退回料台，离开操作台亲自进行上油操作，这样可以防止误操作导致作业人员伤亡。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年12月10日7时30分左右，元民集成材厂7名木材加工作业人员分两组进行木材加工作业。大锯手袁力平带领同班组作业人员王金泉、赵平阳一组，袁力平负责操控电跑车，王金泉负责挂钩、上木料，赵平阳负责接下锯开的木料。加工作业大约半小时左右袁力平发现电跑车皮带轮（主动轮）有些打滑，就将电跑车上油蜡块递给事故受害人王金泉，让王金泉给皮带轮上油，自己离开电跑车操作台到料台整理木料。王金泉在没有关闭电锯开关并且电跑车距离正在运转的电锯距离很近的情况下，趴在电跑车上给底部皮带轮（主动轮）上油，上油过程中蜡块与皮带轮（主动轮）接触，由于用力过猛导致皮带轮（主动轮）与前方从动轮接触，致使电跑车向前运动，王金泉被电跑车带到开动的电锯上，电锯将其胸背部至右下腹部锯开，造成其躯干离断伤，胸腹腔多脏器严重损伤当场死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，站在电锯台前方等待作业负责接料的作业人员赵平阳立即跑出作业锯组，大喊出事了，料台旁边的大锯手袁力平听到喊声立即跑到事故受害人王金泉旁边查看情况，其他作业人员也赶到事故现场关闭电锯开关，作业现场管理人员王刚立即拨打120急救电话，同时报告给当地公安派出所。120急救医生到达现场后确认王金泉已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

人员伤亡情况表

事故损失工作日6000天，直接经济损失100万元左右。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

事故受害人王金泉安全意识薄弱，缺乏自身安全保护意识，在没有关闭电锯开关并且电跑车距离正在运转的电锯距离很近的情况下，趴在电跑车上给底部皮带轮上油，由于用力过猛导致皮带轮与前方从动轮接触，致使电跑车向前运动，王金泉被电跑车带到开动的电锯上，电锯将其胸背部至右下腹部锯开，造成其躯干离断伤，胸腹腔多脏器严重损伤当场死亡。

（二）管理原因

1、安全生产规章制度及操作规程不健全

元民集成材厂缺少针对电跑车皮带轮上油作业相对应的安全生产规章制度及操作规程，导致作业人员在作业过程中的不安全行为自身并不知晓，无从规范作业人员的安全操作动作。

2、安全教育培训不到位

元民集成材厂工商营业执照注册经营者、承租实际经营者和作业现场负责人没有对员工进行安全培训；事故受害人王金泉和其他作业人员在上岗作业前未经过系统的安全生产教育和培训，只是口头进行了安全教育。

3、作业现场安全管理不到位

元民集成材厂作业现场负责人监督管理不到位，造成作业现场安全管理缺失，没有认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，导致没能及时发现和纠正作业人员的不安全行为。 

4、未与承租单位签订安全管理协议、没明确安全管理职责规定

（三）事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任者和责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1、王金泉，元民集成材厂木材加工作业人员，该起事故受害人，其本人安全意识薄弱，缺乏自身安全保护意识，违反操作规程，盲目进行施工作业，最终导致事故的发生，对此次事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、王刚，元民集成材厂木材加工作业现场负责人，作为施工现场安全管理人员，没及时对现场安全生产进行监督检查，导致其对施工现场监督管理不到位，没能及时发现和纠正作业人员的不安全行为，对此次事故负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项规定，建议给予罚款人民币6000元的行政处罚。

3、刘倩男，元民集成材厂承租人，事故发生时该企业的实际经营者，作为企业主要负责人对本单位安全生产工作履职不到位，组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程不健全，最终导致事故的发生，对此次事故负有领导责任。按照《安全生产法》第九十二条第一款，对事故发生单位主要负责人处上一年年收入30%的罚款；建议按上一年年收入23760元30%罚款，给予罚款人民币7100元的行政处罚。

（二）对责任单位和法人的处理建议

清原满族自治县元民集成材厂为个体工商户法人井庆全，将厂房出租给没有相应资质的个人，在签订协议中没有明确各自的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。按照《安全生产法》第100条规定，给予罚款人民币 10万元的行政处罚。

事故防范措施和建议

清原满族自治县元民集成材厂要认真汲取事故教训，严格落实企业主体责任，举一反三，认真查找和解决安全管理工作中的漏洞，着力做好以下工作：

1、由于承租方刘倩男没有相应资质故元民集成材厂要立即终止租赁协议；

2、林业部门要针对木材加工行业加强管理，防止类似非法承包承租的再次发生；

3、要加强对作业现场的安全生产管理工作，严格执行安全生产相关的法律、法规及行业安全操作规程，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。

清原满族自治县元民集成材厂“12.10”

机械伤害一般事故调查组

2019年7月2日